要管理好医院，最根本的要强调制度。要坚持原来制度合理的部分，改革不合理的部分，奖罚分明。要从过去以人治为主转变成以制度为主，使每个职工都清楚行动的后果。在制度制订前，需要对医院存在的关键问题和需要进一步改革的环节进行梳理。

    改改现有病人收住院办法

    如何解决门诊加号问题，一是由科室或医院统一管理，也可以利用院外网络平台。二是安排专人负责为病人加号。

    现在的住院管理是病人办理住院手续后被送到病房，然后再出去检查，这已不适合当前的医疗环境。如今病房周转快，病人在住院当天要完成各种检查，常在下午四五点之后回到病房，医生很难见到病人，对病人进一步评估出现很大问题，对医疗安全造成很大的影响。病人检查过程中反复上下楼，对垂直交通也造成很大压力。麻醉师不能在固定时间见到病人，麻醉的评估就会有问题。另外，麻醉科评估认为不能手术的患者，病人就要出院，如把评估放在门诊进行，就可避免此现象。这需要有一个麻醉师和临床医师均认可的临床规范指南。外科系统未手术出院病人占的比例很大，应该杜绝这种效率低下的劳动。

    住院电子病历向移动和远程方向推动

    目前病人的门诊病历无法导入住院病历，病人住院时要重新录入。另外，麻醉的评估是以麻醉师评估为主，临床医师评估为辅，实际应当是首先由临床医师评估。两者有分歧时需要麻醉师和临床医师整体进行协商，评估制订方案。若设立预管理中心，大夫在门诊对收治病人进行评估，符合标准的收入院。病人办理住院手续后根据医嘱进行各项检查，符合后再送到病房。

    现今病历首页对临床管理起很大作用，但对科研支撑起的作用不大。我院大力推广电子门诊病历，电脑操作有困难的、患者数较多的老专家可配备助手。要发挥专家具有丰富临床经验的优势，作为质控病历专家。

    今年，电子病历会作为医师考核和教授考核的加分项，但不做硬性指标，逐渐将其作为常规的考核。住院电子病历向移动和远程的方向推动，便利医务人员操作，专家可不用到医院进行病历质控，也将实现在医院任何地方都可以打开手机看到病历。这两方面的革命使琐碎的时间可被充分利用。

    风险不能完全控制但可以管理

    医院医疗纠纷数量每年都居高不下。2014年医院赔付额较2013年有所下降，但投诉量有所上升。现在病人维权意识增强，手术疑难度增加，但医生的风险意识增长不够。手术和操作并发症的原因中，术前评估不全占41%，诊疗处理或者手术期处理不及时占20%，诊疗常规执行欠妥占据一定比例。围手术期护理在病人安全方面也很重要，呼吸道的护理、观察和抢救要作为重点防范。

    初步想通过一般科室护理和高风险护理的改革来解决，打破ICU和高风险科室之间的壁垒，让护士流转起来。这种模式是否适合还需讨论。风险不能完全控制，但是风险可以管理。要细化一些条款，把提高手术医生或者手术团队的风险意识作为我院的重点，也可借鉴国外医疗责任保险的一些措施。

    赔付制度改革不能影响医生积极性

    医院赔付制度，要解决的是“老犯错误、不具备风险意识和不具备技术水平却挑战疑难”等问题。改进的方法仍然采用个人、科室和医院三者承担的原则，科室承担赔付比例不变，为提高责任人的责任心，随着纠纷次数的增减，个人承担比例将发生一些改变。对于造成损伤较小的小额赔付，仍延续旧的制度，这是符合客观规律的。对于屡次出现纠纷并且引起多次大额赔付的案例，阶梯性提高责任人的赔付比例，会有很强的约束作用。

    医疗赔付制度的改革，一定不能影响医生技术创新和开展疑难手术的积极性。例如，有风险的创新手术，个人可以申请风险基金，由医疗管理委员会和科室共同探讨，审核科室团队技术水平和治疗方案，认为准备充分的，给予风险基金支持。

    另外，在创新和疑难病诊治中，要利用好医院搭建好的平台，做好几个中心的合作，利用集体力量解决疑难问题。沟通不足往往是出现纠纷的主要问题。在医务处参与谈话的140多例纠纷中，医院没有一例赔付，这就是沟通的作用。不是医务处参与在其中起了作用，而是科室重视的态度，充分的沟通，使患者及家属能够理性理解医疗，降低了他们的预期值。

本文来源：《健康报》； 北京大学第三医院副院长   王健全