近日，某中医院某科室的一纸“安民告示”被媒体曝光，告示说：因为药占比超标，上月奖金扣得只剩下18元，药费：检查费的医院定额是1∶1，每月结算超过多少，实扣奖金多少。长年只开药不检查者，敬请体谅为感。”虽然医院回应称，所谓“检查费用要和药费达到1∶1”纯属曲解。但是，此事件引起的波动不小。

　  为了抑制医疗机构药品费用的过快增长，控制药占比是目前各地医疗机构较为盛行的做法。此举虽降低了药费占总医疗费用的比例，却不能解决医疗费用整体偏高的问题，在执行的过程中也常背离初衷，甚至衍生出一些“应对策略”，例如要求多次就诊，拆分处方；多开价格较贵重的药品等。

　　如果对药费和检查费做严格的比例限制，从理论上来看可行，但医疗并不是如管理科学那么单纯，医疗服务是复杂的，要考虑到诊疗质量、患者安全、患者负担、患者满意度等。所以医师只能用最简单的方式去应对，那就是不做检查（验），就不开药；要开药但不做检验（查），就转诊到其他医院去。如果两者皆不可能时，只有在开药后用其他人的检查（验）费用来补。所以在无形之间，对于有些医生，不必要的检验（查）不开，恐怕会被扣光所有的奖金；对于“会算计”的医生，却可以用挖东墙补西墙的方法来弥补，但会侵犯患者权益。所以，如果药占比的限制没有配套政策的实施，一定会导致政府、医院与患者三输的局面。

　　在控制药费方面或可借鉴我国台湾地区的经验。

　　进行药价调查:台湾的健保局每两年会做一次全面性药价调查，预测对健保药品支出的影响，并进行药品价格调整。很多医院为了把药价调降后的利润损失压到最低，就直接找制药商进药，而不是去找中间商，同时要求不得以任何形式接触医师，减少药品流通的环节，以换取厂商将流通利润留在医院。

　　绩效薪资和医师处方脱钩:台湾地区的医院在早期还没有实施医师奖励金制度之前，也有医师开大处方、大检查。开始推动医师奖励金（绩效薪资）和医师处方脱钩后，医院药委会负责确定药品规格，医院行政单位负责药品采购，医师只负责开处方，医师再也无法从药品上赚到“灰色收入”（因为只知道医院用多少，不知道个别医师开多少），医师很少会因为临床上不需要而开大处方。

　　利用保险报销手段:有赖于“云科技”，台湾健保将病人用药登上“云药厂”，不管医师在哪执业，只要开处方前不上网去检查某病人是否在其他医疗机构曾开过相似的药品，后开的医师所在的医院就会被处罚而不给支付。经病人同意，医师上“云药厂”去医疗机构对病人开的药品种类和数量的工作，健保也会酌量给予医师奖金。

　　建立处方审查制度:为了控制医院开药有不合理的现象，台湾健保局会采用两种审查方式来控制滥开处方：行政审查和专业审查。行政审查是用电脑针对药物的适应证等事先规定的用药规则，用电脑随机抽取一定比例处方进行审查。专业审查是通过各专科医师学会和各级医院依比例组成审查团队，交换审查抽样处方，一旦被发现是不必要处方，就拒绝支付，并可做出5倍——10倍的惩罚性扣款。

　　用好信息化:许多医院会在HIS中加装一个“用药安全数据库”，当医师开药（或检查）遇见有违药品禁忌的时候，电脑自动会锁住医师的电脑，除非医师和药局值班药师沟通后经同意才能开得出来，否则会被扣分，当扣到一定的分数，医师必须接受药学继续教育，在还没通过前，医师的处方权会被暂停。而此药品检查禁忌档案是医院在循证药学的基础上，由药剂部维护的。所以一旦因为药物出问题而导致病人受害，药师也要承担赔偿责任。

　（作者钱庆文教授为清华大学医院管理研究院）