潮州市人力资源和社会保障局　潮州市财政局　潮州市卫生局

关于修改《潮州市基本医疗保险门诊统筹待遇暂行办法》的通知

（潮人社〔2012〕177号）

各县、区人力资源和社会保障局、财政局、卫生局，市社会保险基金管理局:

　　为进一步保障基本医疗保险参保人员的门诊基本医疗需求，完善门诊统筹待遇管理，经研究，决定对《潮州市基本医疗保险门诊统筹待遇暂行办法》（潮人社〔2011〕330号）作如下修改：

　　一、原第四条修改为：

　　“参保人员在实施基本药物制度并实行药品零差率销售的本市基层定点医疗机构门诊就医发生的一般诊疗费，由基本医疗保险统筹基金支付70%，参保人员自付30%。”

　　二、增加一条，作为第五条：

　　“参保人员在本市基层定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）门诊就医，可享受普通门诊待遇，其发生的符合规定的门诊医疗费用，基本医疗保险统筹基金单次支付比例为50%，每次支付限额为10元，每人每年累计支付限额为30元。

　　参保人员同一次门诊就医不能同时享受普通门诊待遇和门诊特定病种待遇。”

　　三、原第十一条改为第十三条，并修改为：

　　“参保人员在本市定点医疗机构发生的符合本办法规定的门诊医疗费用，按规定应由个人支付部分由参保人员与定点医疗机构结算；统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。”

　　四、增加一条，将原第十四条第二款改为第十六条。

　　五、将附件第二部分“指定特殊疾病”第（二）项“统筹基金支付限额”中，慢性肾功能不全（失代偿期）透析治疗、器官移植术后（抗排异反应治疗）的统筹基金支付限额修改为：

　　“职工基本医疗保险70000元，城乡居民基本医疗保险A档40000元、B档45000元。”

　　此外，对条文的个别文字作了修改，对条文顺序作相应调整。

　　本通知自发文之日起执行。

　　附件：修改后的《潮州市基本医疗保险门诊统筹待遇暂行办法》

潮州市人力资源社会保障局　　潮 州 市 财 政 局

             潮 州 市 卫 生 局

        　二〇一二年六月二十六日

潮州市基本医疗保险门诊统筹待遇暂行办法

　　第一条　为保障基本医疗保险参保人员的门诊基本医疗需求，提高基本医疗保险的保障水平，规范门诊统筹待遇管理，根据《潮州市基本医疗保险规定》和国家、省有关指导意见，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条　门诊统筹待遇坚持基本保障的原则，重点解决参保人员的门诊大病和门诊慢性病医疗需求。

　　第三条　参加本市基本医疗保险，并符合享受基本医疗保险待遇条件人员，可按本办法享受门诊统筹待遇。

　　门诊统筹待遇包括普通门诊、门诊特定病种（指定慢性病和特殊疾病）医疗待遇。

　　第四条　参保人员在实施基本药物制度并实行药品零差率销售的本市基层定点医疗机构门诊就医发生的一般诊疗费，由基本医疗保险统筹基金支付70%，参保人员自付30%。

　　第五条　参保人员在本市基层定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）门诊就医，可享受普通门诊待遇，其发生的符合规定的门诊医疗费用，基本医疗保险统筹基金单次支付比例为50%，每次支付限额为10元，每人每年累计支付限额为30元。

　　参保人员同一次门诊就医不能同时享受普通门诊待遇和门诊特定病种待遇。

　　第六条　参保人员患有符合规定范围的指定慢性病或特殊疾病的，可申请享受门诊特定病种医疗待遇。

　　第七条　申请享受门诊特定病种待遇的参保人员，应当携病历及相关资料向参保地医疗保险经办机构提出申请。经负责门诊特定病种诊断的医疗机构根据门诊特定病种诊断标准进行体检，由2名相关专业的医师（其中副主任医师职称以上的不少于1名）在诊断结论上签名，并由该医疗机构医务部门盖章确认。

　　参保人员凭体检诊断结论、病历及相关资料，到医疗保险经办机构办理审核、确认享受门诊特定病种待遇资格的手续，自医疗保险经办机构确认资格之日起可享受门诊特定病种待遇。

　　门诊特定病种诊断标准由市社会保险行政部门在征求咨询医疗专家意见的基础上制定。负责门诊特定病种诊断的医疗机构由市医疗保险经办机构确定。

　　条件具备时，申请享受门诊特定病种待遇的参保人员也可由医疗保险经办机构统一组织体检。

　　第八条　医疗保险经办机构建立对享受门诊特定病种待遇参保人员的复查（抽查）制度，复查（抽查）结果作为参保人员继续享受门诊特定病种待遇的依据。未按规定进行复查（接受抽查）或经复查（抽查）达不到门诊特定病种诊断标准的参保人员应中止享受门诊特定病种待遇。

　　年满60周岁的参保人员以及经医疗保险经办机构统一组织的体检或抽查确认达到门诊特定病种诊断标准的参保人员，除达到所患疾病待遇退出标准的，可免予复查。

　　第九条　基本医疗保险统筹基金支付门诊特定病种的治疗费用，必须严格按照省统一规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准以及国家、省、市的其他有关规定执行。

　　纳入门诊特定病种范围疾病的治疗用药、诊疗项目和医疗服务设施必须与该疾病治疗相符合，与该疾病治疗不相符合的费用不纳入统筹基金支付范围。

　　第十条　门诊特定病种医疗费按病种实行年度限额支付办法。

　　参保人员患有一种指定慢性病的，其门诊特定病种医疗费统筹基金年度累计支付限额（以下统称支付限额）为：职工基本医疗保险4000元，城乡居民基本医疗保险A档1600元、B档2000元；参保人员同时患有多种指定慢性病的，其支付限额为：职工基本医疗保险6000元，城乡居民基本医疗保险A档2400元、B档3000元。

　　参保人员患有指定特殊疾病的，支付限额按照具体疾病分别确定。

　　参保人员同时患有多种指定特殊疾病或者同时患有指定特殊疾病和慢性病的，支付限额按照其患有疾病中支付限额最高的一种疾病确定。

　　参保人员享受门诊特定病种待遇首年的支付限额按其当年具备享受待遇资格的月数计算。即首年的支付限额为：该病种的年度支付限额除以12，再乘以确认该参保人员具备享受待遇资格时的当年剩余月数（含确认享受待遇资格当月）。

　　第十一条　符合享受门诊特定病种待遇的参保人员，应选择并确定一家本市基本医疗保险定点医疗机构（不含社区卫生服务站，下同）作为门诊特定病种就医机构（以下统称就医机构）。

　　参保人员一经选定就医机构，在一个年度内不得变更。参保人员需变更就医机构的，应于每年12月20日前到参保地医疗保险经办机构办理变更手续，自次年1月起生效。

　　参保人员的门诊特定病种医疗费起付标准每年按本市三类医院一次住院的起付标准执行，统筹基金支付比例按参保人员选定就医机构的住院医疗费用统筹基金支付比例执行（经医疗保险经办机构同意在异地就医的参保人员，统筹基金支付比例按本市三类医院的标准执行）。

　　第十二条　参保人员经医疗保险经办机构同意在异地就医的，应选择并确定一家就医地的基本医疗保险定点医疗机构作为就医机构，并于每年1季度到参保地医疗保险经办机构办理门诊特定病种医疗费报销手续。办理医疗费报销时，需提供医疗费收据、门诊病历和费用清单（或付方）。

　　第十三条　参保人员在本市定点医疗机构发生的符合本办法规定的门诊医疗费用，按规定应由个人支付部分由参保人员与定点医疗机构结算；统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

　　第十四条　参保人员伪造、变造或涂改体检（诊断）结论、病历、处方、单据等有关医疗资料，或者利用其他手段骗取门诊统筹待遇的，按照社会保险法第八十八条的规定处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第十五条　对享受门诊统筹待遇人员的管理和服务情况纳入定点医疗机构的考评内容。社会保险行政部门及其医疗保险经办机构有权对定点医疗机构执行医疗保险制度的情况进行检查；有权查阅定点医疗机构的医疗处方、诊疗报告单、费用收据等与医疗保险有关的资料。

　　第十六条　定点医疗机构及其工作人员有违反医疗保险规定行为的，由社会保险行政部门责令整改，诊断医师有违规行为的，停止该医师接诊参保患者资格；以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，按照社会保险法第八十七条的规定处理，停止该医疗机构的医疗保险定点资格，直接负责的主管人员和其他责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第十七条　本办法自颁布之日起施行。

附件

潮州市基本医疗保险门诊特定病种范围

　　一、指定慢性病范围

　　1.高血压病（Ⅱ期及Ⅱ期以上）；

　　2.糖尿病；

　　3.脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症，限肌力3级及3级以下）；

　　4.肝硬化（失代偿期）；

　　5.类风湿性关节炎；

　　6.系统性红斑狼疮；

　　7.再生障碍性贫血；

　　8.帕金森病；

　　9.重度精神疾病（包括精神分裂症、偏执性精神障碍、心境障碍、分裂情感性精神病和强迫症）；

　　10.中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病；

　　11.珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）；

　　12.血友病；

　　13.癫痫；

　　14.强直性脊柱炎；

　　15.白内障（手术）；

　　16.泌尿系结石（体外碎石）。

　　二、指定特殊疾病

　　（一）范围。

　　1.恶性肿瘤；

　　2.慢性肾功能不全（失代偿期）；

　　3.器官移植术后（抗排异反应治疗）；

　　4.血管炎；

　　5.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病；

　　6.造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）。

　　（二）统筹基金支付限额。

　　1.恶性肿瘤：职工基本医疗保险30000元，城乡居民基本医疗保险A档12000元、B档15000元。

　　2.慢性肾功能不全（失代偿期）：（1）非透析治疗：职工基本医疗保险15000元，城乡居民基本医疗保险A档6000元、B档7500元；（2）透析治疗：职工基本医疗保险70000元，城乡居民基本医疗保险A档40000元、B档45000元。

　　3.器官移植术后（抗排异反应治疗）：职工基本医疗保险70000元，城乡居民基本医疗保险A档40000元、B档45000元。

　　4.血管炎、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）：职工基本医疗保险50000元，城乡居民基本医疗保险A档20000元、B档25000元。

来源： http://www.gdcz.lss.gov.cn/agcms/portal/html/120626/20120626200705.html