潮州市人力资源和社会保障局

关于印发《潮州市基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》的通知

（潮人社〔2011〕343号）

各县、区人力资源和社会保障局，市社会保险基金管理局，各基本医疗保险定点医疗机构：

　　为加强基本医疗保险基金支出管理，规范医疗费用结算，根据国家、省有关政策及《潮州市基本医疗保险规定》（潮府〔2011〕33号），我局制定了《潮州市基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二〇一一年十二月十二日

潮州市基本医疗保险医疗费用结算暂行办法

　　第一条　为加强基本医疗保险基金支出管理，规范医疗费用结算，根据国家、省有关政策及《潮州市基本医疗保险规定》，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条　参保人员发生的应当由基本医疗保险统筹基金（以下统称统筹基金）支付的医疗费用、大额补充医疗保险投保所需费用由其参保地统筹基金负担。

　　第三条　医疗保险经办机构负责管理参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用的结算工作。

　　参保人员在县（区）属医疗机构发生的医疗费用由所在县（区）医疗保险经办机构负责结算；在市属医疗机构发生医疗费用由市医疗保险经办机构负责结算。

　　第四条　参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，定点医疗机构应按医疗保险有关规定，计算出其中应由个人负担的部分，由参保人员支付；统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构按本办法结算，并由参保人员参保地医疗保险经办机构支付。

　　第五条　参保人员在定点医疗机构住院的，办理出院手续时，定点医疗机构只能收取下列费用：

　　（一）根据基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理有关规定，应当由个人负担的费用；

　　（二）统筹基金起付标准的费用；

　　（三）超过统筹基金起付标准、未超到统筹基金累计支付限额，个人按规定比例负担的费用；

　　（四）超过统筹基金累计支付限额的医疗费用；

　　（五）其他不属于统筹基金支付范围的费用。

　　第六条　参保人员在定点医疗机构住院发生的属于统筹基金支付范围的费用，原则上实行按人头付费的结算模式，由医疗保险经办机构按定点医疗机构参保人员出院人次，根据参保人员参保类别分别实行定额结算。

　　对于治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗过程中变异相对较少的疾病，逐步实施临床路径按病种付费的结算模式。

　　个别专科医院医疗费用可实行按项目付费的结算模式。

　　第七条　实行按人头付费的定额结算标准按各定点医疗机构分别核定。定额结算标准以医疗机构前3年的平均住院医疗费用为参考，并综合考虑医院等级、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动、医疗保险统筹基金支付能力等因素，由市人力资源社会保障部门组织相关部门核定。

　　对于少数医疗费用高、诊疗过程中变异多的疾病可另外设置一个特殊疾病的定额结算标准，也可实行按项目付费的结算模式。

　　按人头付费的定额结算总额为：每一家定点医疗机构的定额结算标准与参保人员出院人次的乘积，再减去参保人员自付费用总额。

　　自付费用总额指本办法第五条第二、三项所列费用。

　　参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，未达到统筹基金起付标准的或者超过统筹基金最高支付限额后再次住院的，不计入定额结算人次。参保人员出院后15日内（含15日）在同一家定点医疗机构再次住院的，除发出病危通知书的危重病人外，原则上只按一次出院人次结算。

　　第八条　医疗保险经办机构应在接到定点医疗机构费用报表的15个工作日内向定点医疗机构拨付医疗费用。

　　定点医疗机构当年度参保人员实际医疗费用发生额，低于按定额结算标准计算的结算总额90%的，按实际医疗费用发生额结算；实际医疗费用发生额高于结算总额90%（含90%）且低于结算总额100%（含100%）的，按结算总额结算；实际医疗费用发生额高于结算总额的，按结算总额结算；超过结算总额部分的医疗费用，由医疗保险经办机构按本办法第九条规定进行补偿。

　　第九条　定点医疗机构当年度参保人员实际医疗费用发生额超过结算总额的部分，经组织专家审核，确属合理超支的医疗费用（下称超支费用），分别根据职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险统筹基金结余情况，按以下办法补偿：

　　（一）上年度统筹基金结余（含当年提取的市级风险储备金，下同）达到15%（含15%）以上的，补偿50%；统筹基金结余达到10%（含10%）、不足15%的，补偿30%；上年度统筹基金结余不足10%的不予补偿。

　　（二）定点医疗机构根据《广东省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法（试行）》评为AAA级的，超支费用按前项规定标准给予补偿；评为AA级的，根据评审得分，每扣减1分超支费用补偿金额按上项规定标准降低0.1%；评为A级的，根据评审得分，每扣减1分超支费用补偿金额按上项规定标准降低0.15%；无级别的，超支费用不予补偿。

　　第十条　医疗保险经办机构与定点医疗机构应当认真履行医疗保险服务协议。医疗保险经办机构应规范结算程序，明确结账期限，逐步提高管理服务水平，按协议规定及时结算并拨付有关医疗费用。定点医疗机构应配备相应的人员，负责核算参保人员的医疗费用，按服务协议规定向医疗保险经办机构提供费用结算所需的有关材料。

　　第十一条　参保人员在本市定点医疗机构发生的门诊医疗费用暂实行按项目付费的结算模式，逐步实行医疗费用总额预付的结算模式。

　　第十二条　基层医疗卫生机构一般诊疗费的结算按《关于实施基层医疗卫生机构一般诊疗费标准的通知》（潮卫〔2011〕102号）执行。

　　第十三条　参保人员在本市不具备基本医疗保险定点资格的医疗机构或外市非联网结算医疗机构就医的，其医疗费用由参保地医疗保险经办机构负责结算并支付；参保人员在外市联网结算医疗机构就医的，其医疗费用由市医疗保险经办机构统一负责结算并支付。

　　第十四条　本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

　　第十五条　本办法自2012年1月1日起实施。

主题词：社会保障　医疗保险△　费用　结算△　办法

　抄送：市财政局，市卫生局，各县、区社会保险基金管理局。