潮州市人力资源和社会保障局   潮州市卫生和计划生育局

关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理有关问题的通知

（潮人社〔2015〕281号）

各县、区人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局，市社会保险基金管理局：

　　为进一步提升医疗保险管理服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）以及《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）、《潮州市人民政府关于调整一批行政审批事项的通知》（潮府〔2015〕48号）等有关规定，现就完善本市基本医疗保险定点医疗机构和零售药店（以下统称医药机构）协议管理有关问题通知如下：

　　一、取消定点医药机构资格审查行政审批事项

　　取消原由人力资源社会保障行政部门实施的“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”行政审批事项（含年审、变更等事项）。

　　二、完善定点医药机构协议管理制度

　　定点医药机构资格审查行政审批事项取消后，依法设立的各类医药机构愿意承担本市基本医疗保险服务的，可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向社会保险经办机构提出申请（医药机构的分支机构持有独立的医疗机构执业许可证或药品经营许可证的，应单独申请），并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合社会保险经办机构做好评估工作。

　　社会保险经办机构根据管理服务的需要，经过评估与具备医疗保险服务条件的医药机构签订基本医疗保险服务协议（以下简称服务协议），实行协议管理。

　　基本医疗保险服务协议内容应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用支付标准和结算方式、医疗服务监管、医保医生管理、违约处理等内容，明确双方的责任、权利和义务。服务协议文本可根据医药机构服务类型及服务范围分别制定，并根据医疗保险政策和管理的需要及时补充完善。

　　三、定点医药机构条件

　　（一）承担医疗保险服务的医疗机构应当具备以下条件：

　　1. 遵守医疗服务管理有关法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

　　2. 建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，并配备必要的管理人员。村卫生站申请承担医疗保险服务的，应当实现镇村卫生服务一体化管理并由所属乡镇卫生院负责统一申请。

　　3. 配备必要的计算机网络设备和管理信息系统，具备与社会保险经办机构实行医疗费用即时结算的能力。开展住院业务的医疗机构应当具备参保人用药、诊疗等医疗服务项目实时上传的条件，配置较为完善的医院管理信息系统，设立医生工作站和电子病历数据库，具有向市卫生信息平台传输相关数据的能力。

　　（二）承担医疗保险服务的零售药店应当具备以下条件：

　　1. 通过药品经营质量管理规范认证。

　　2. 遵守药品管理有关法律、法规，严格执行国家、省规定的药品价格政策。

　　3. 建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备专职的管理人员和设备。

　　4. 能保证营业时间内至少有1名药师在岗。

　　5. 经营范围限于药品经营许可证许可的经营项目。

　　四、申请时应提供的材料

　　愿意承担本市基本医疗保险服务的医药机构应当向社会保险经办机构提出书面申请，并按要求提交相关材料。

　　（一）申请承担医疗保险服务的医疗机构应提交以下材料：

　　1. 医疗机构执业许可证（军队医疗机构提供其主管部门出具的可对外服务的证明材料）。

　　2. 事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书。

　　3. 医疗机构等级评审文件或者卫生计生行政部门出具的医疗机构等级证明材料。

　　4. 大型医疗仪器设备清单。

　　5. 上一年度的财务及业务报表（开业不满一年的，须提供开业至申请时至少6个月的财务及业务报表）。

　　6. 与医疗保险管理相适应的内部管理制度建立情况、医保管理人员配备情况、医院管理信息系统建设情况的书面报告（由卫生计生行政部门加具意见）。

　　村卫生站申请承担医疗保险服务的，应由所属乡镇卫生院提出书面申请，并提交医疗机构执业许可证、镇村卫生服务一体化管理协议和与医疗保险管理相适应的内部管理制度建立情况报告（由卫生计生行政部门加具意见）。

　　（二）申请承担医疗保险服务的零售药店应提交以下材料：

　　1. 药品经营许可证。

　　2. 营业执照。

　　3. 药品经营质量管理规范认证证书。

　　4. 上一年度的财务报表（开业不满一年的，须提供开业至申请时至少6个月的财务报表）。

　　5. 从业人员名单以及其中具有执业药师资格或者药师（含中药师）以上技术职称人员的资格证书。

　　五、申请程序

　　（一）申请。医药机构向社会保险经办机构提出申请，并按要求提供相关材料。医药机构应当如实向社会保险经办机构提交有关材料，并对其申请材料的真实性负责。

　　（二）受理。社会保险经办机构应当场对递交的申请材料出具收到回执，材料不齐全或不符合要求的，应当面一次告知需要补正的内容。社会保险经办机构在10个工作日内对材料进行审核，决定是否受理并书面告知。

　　（三）信息系统改造和测试。医药机构按照医疗保险信息化管理要求，配备相应的信息设备并进行信息系统改造和测试；社会保险经办机构应对信息系统是否符合要求进行确认。

　　（四）现场评估。社会保险经办机构对医药机构进行现场评估。属于开展住院业务的医疗机构，社会保险经办机构可通过委托潮州市医学会或者潮州市中医药学会等第三方评价的方式开展评估。

　　（五）签订协议。社会保险经办机构与符合条件的医药机构签订服务协议、发给定点医药机构标牌，并报人力资源社会保障行政部门备案。

　　（六）通告。社会保险经办机构通过适当方式向社会公布承担医疗保险服务的医药机构名单。

　　（七）培训。社会保险经办机构对定点医药机构的业务负责人、相关业务人员进行医疗保险政策培训。

　　六、不予受理的情形

　　医药机构有下列情形之一的，社会保险经办机构不受理其承担医疗保险服务的申请：

　　（一）存在弄虚作假行为。

　　（二）因违反医疗保险服务协议约定被社会保险经办机构解除协议未满2年。

　　（三）市人力资源社会保障行政部门规定的其他情形。

　　七、解除服务协议

　　（一）社会保险经办机构和医药机构协商一致，可以解除服务协议。

　　（二）承担医疗保险服务的医药机构提前30日以书面形式通知社会保险经办机构，可以解除服务协议。

　　（三）医药机构有下列情形之一的，社会保险经办机构应当解除服务协议：

　　1. 医药机构违反协议相关约定，应当解除服务协议的。

　　2. 医药机构不再符合定点医药机构条件的。

　　3. 医药机构名称、法定代表人（或负责人）、注册地址变更的，在主管部门办理变更手续后，未在1个月内持相关资料到社会保险经办机构办理变更手续的。

　　八、服务协议终止

　　有下列情形之一的，服务协议终止：

　　（一）协议期满的。

　　（二）协议解除的。

　　（三）市人力资源社会保障行政部门规定的其它情形。

　　市社会保险经办机构应当及时将终止医疗保险服务的医药机构名单通过适当方式向社会公布。

　　九、加强定点医药机构管理

　　社会保险经办机构要依据医疗保险政策法规以及服务协议加强对定点医药机构的管理，积极探索和实施对定点医药机构的信息化监管。卫生计生行政部门应及时将被吊销医疗机构执业资格的医疗机构名单通报给同级社会保险经办机构。

　　本通知自2016年1月1日起执行，已签订医疗保险服务协议的定点零售药店应在2016年3月底前按本通知要求规范经营范围。本通知实施前本市有关规定与本通知不一致的，以本通知为准。《潮州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（潮人社〔2014〕59号）及《关于进一步规范我市基本医疗保险定点零售药店资格确认工作有关问题的通知》（潮人社函〔2014〕42号）同时废止。

潮州市人力资源和社会保障局  潮州市卫生和计划生育局

2015年12月31日

http://www.gdcz.lss.gov.cn/agcms/portal/html/160114/20160114170526.html