关于进一步做好我省医疗保险省内异地就医直接结算服务工作的通知

粤人社函〔2015〕674号

各地级以上市人力资源和社会保障（社会保障）局、财政局、卫生计生局（委）、省社保局：

     为贯彻落实《中共广东省委贯彻落实中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定的意见》（粤发〔2014〕1号）的精神和省政府2015年工作安排，根据人力资源和社会保障部、财政部、卫生计生委《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号）要求，为进一步做好我省医疗保险省内异地就医医疗费用直接结算工作，确保今年内全省全面实现省内异地就医医疗费用直接结算，现将有关问题通知如下。

一、规范异地就医直接结算服务

    坚持“享受参保地政策、委托就医地管理”的原则，协同推进异地就医直接结算工作。参保人在参保地办理异地就医手续后，在参保地之外的省内定点医疗机构就诊的医疗费用实现直接结算。异地就医人员原则上享受参保地医保待遇，医疗保险基金以及补充等保险的起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地的政策。异地居住退休人员原则上执行参保地支付比例，不按转外就医的支付比例。

    加快建立“广东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准”三个目录标准代码库，异地就医原则上执行全省统一医疗保险支付范围。

二、完善医疗费用结算流程

    异地就医人员医疗费用结算服务工作按照“统一结算、一站式服务”的原则开展。省社保局开设全省异地就医结算专户，负责及时统一结算全省异地就医医疗费用。异地就医参保人出院时，按规定应当由参保人个人负担的医疗费用由参保人与医疗机构结算，属于医疗保险基金以及补充等保险金支付的费用，由就医定点医疗机构先行记账，再由省社保局与其按月结算，按年清算。

三、加强异地就医服务管理

    建立全省异地就医管理协作机制，就医地经办机构负责对本统筹区域内的异地就医定点医疗机构的医疗服务行为进行监管。各市要细化医疗服务协议，将异地就医定点医疗机构为异地就医人员的服务质量及费用控制情况，作为当地定点医疗机构分级管理考核的重要依据。要确保异地就医人员在定点医疗机构享受与就医地参保人员同等医疗服务。

四、加强领导，通力合作，确保今年内全面实现省内异地就医直接结算

    各级人力资源和社会保障部门要加强领导，落实责任，确定专门部门和配备人员负责此项工作。按要求做好与省异地就医结算系统的对接工作，确保异地就医结算网络定期维护，系统畅通，使用和执行统一标准，为全省异地就医直接结算工作提供保障。要做好相关培训，保证异地就医直接结算工作顺利实施。省社保局要做好全省异地就医医疗费用结算工作，确保基金安全，保证异地就医人员医疗待遇的落实。

    各级财政部门要按《关于明确基本医疗保险基金预拨付问题的通知》（粤财社〔2014〕444号）规定，严格按规定用途及时向社会保险经办机构拨付基本医疗保险待遇支付用款，并纳入本级医疗保险基金预算管理。

    各级卫生计生部门要推进分级诊疗工作，建立健全转诊转院工作制度，推动建立规范合理的分级诊疗程序，要加大监管力度，规范医疗行为，促进合理规范诊疗。各级医疗机构要积极配合相关部门做好异地就医直接结算工作。

    异地就医结算服务具体经办规程由省社保局另行制定。

附件：人力资源社会保障部、财政部、国家卫生和计划生育

      委员会等关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗

      费用结算工作的指导意见（人社部发〔2014〕93号）

广东省人力资源和社会保障厅       广 东 省 财 政 厅

                广东省卫生和计划生育委员会

         2015年3月26日

http://www.gdhrss.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/gdhrss/s72/201505/51172.html