关于印发《潮州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的通知

潮人社〔2014〕59号

各县、区人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局，市社会保险基金管理局，市属各基本医疗保险定点医疗机构：

     为加强和规范基本医疗保险定点医疗机构管理，根据原劳动和社会保障部、原卫生部、国家中医药管理局《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号)和《潮州市基本医疗保险规定》（潮府〔2011〕33号）的精神，市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育局制定了《潮州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》，经市法制局审查同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

潮州市人力资源和社会保障局    潮州市卫生和计划生育局

2014年4月4日

潮州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条　为加强和规范基本医疗保险定点医疗机构（下称定点医疗机构）管理，根据《国务院办公厅关于保留部分非行政许可审批项目的通知》（国办发〔2004〕62号）、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）和《潮州市基本医疗保险规定》（潮府〔2011〕33号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条　本办法所称的定点医疗机构，是指经人力资源和社会保障行政部门审查，并与社会保险经办机构签订基本医疗保险定点服务协议，为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。

第三条　定点医疗机构审查和确定的原则：方便就医、便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条　经卫生行政部门批准取得《医疗机构执业许可证》的各类非营利性医疗机构，以及经军队卫生主管部门批准有资格开展对外服务的部队驻潮医疗机构，可申请定点医疗机构资格确认。

    医疗机构注册登记地址以外的或独立核算的分支机构，应单独申请定点资格。

第五条　定点医疗机构应具备以下条件：

（一）符合区域卫生规划医疗机构设置要求；

（二）取得《医疗机构执业许可证》并正式营业满2年以上，符合医疗机构评审标准；

（三）遵守有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（四）严格执行物价主管部门规定的药品价格政策和医疗服务收费标准，按照有关规定明码标价；

（五）严格执行本市基本医疗保险制度的有关规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，并配备必要的管理人员；

（六）配备了必要的计算机网络设备。开展住院业务的医疗机构应当具备与社会保险经办机构实行即时结算的条件，并建立完备、准确、实时、内外联网的医疗服务过程录入、监控系统。具备较为完善的医院管理信息系统，设立医生工作站和电子病历数据库，具有向市卫生信息平台传输相关数据的能力。

社区卫生服务站、村卫生站基本医疗保险定点资格的确认条件和程序由市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生行政部门另行规定。

第六条　申请定点医疗机构资格确认的医疗机构须向人力资源和社会保障行政部门提交下列材料（有关证书复印件及其他书面材料应加盖申请单位公章）：

（一）《基本医疗保险定点医疗机构资格申请表》（1式3份）。

（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件，部队医疗机构提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》原件及复印件。

（三）《组织机构代码证》副本原件及复印件。

（四）《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》原件及复印件。

（五）卫生行政部门出具的医疗机构等级证明材料。

（六）大型医疗仪器设备清单。

（七）近2年的财务及业务报表复印件。

（八）经属地卫生行政部门加具意见的包含与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度建立情况、医保管理人员配备情况、医院管理信息系统建设情况的书面报告。有开展住院业务的医疗机构应详细说明是否具备实行即时结算的条件，以及适应医疗服务过程监控的信息系统建立情况，并由属地社会保险经办机构加具验收意见。

（九）人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。

第七条　经市级以上卫生行政部门批准设立的医疗机构以及部队驻潮医疗机构，直接向市人力资源和社会保障局提交申请材料。由市人力资源和社会保障局组织市社会保险经办机构及相关人员，根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查，提出审查意见。

    经县级卫生行政部门批准设立的医疗机构，向所在县（区）人力资源和社会保障行政部门提交申请资料。由所在县（区）人力资源和社会保障行政部门组织社会保险经办机构及相关人员，根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查并提出初审意见后，将相关资料报送市人力资源和社会保障局审查、确认。

    对审查合格的医疗机构，由市人力资源和社会保障局发给定点医疗机构资格证书。

第八条　经市人力资源和社会保障局确认定点医疗机构资格的医疗机构，应根据有关规定与社会保险经办机构签订基本医疗保险定点服务协议，按照协议要求提供基本医疗保险定点服务。

    基本医疗保险定点服务协议书应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前1个月通知对方和有关参保人。

    与社会保险经办机构签订基本医疗保险定点服务协议的医疗机构，由社会保险经办机构发给定点医疗机构标牌，并向社会公布，供参保者选择就医。取得定点医疗机构资格超过1年仍未与社会保险经办机构签订基本医疗保险定点服务协议的医疗机构，社会保险经办机构可报请市人力资源和社会保障局取消其定点医疗机构资格。

第九条　定点医疗机构合并、分立，以及名称、地址、医院分类性质、法定代表人、诊疗科目和医院等级等发生变化，应当在报批准其设置的卫生行政部门完成执业变更登记手续后30天内，持有关证明材料，到人力资源和社会保障行政部门办理审核、备案、变更手续。

第十条　定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。并于每年6月底前向属地人力资源和社会保障部门报送上年度执行医疗保险政策情况自查报告。

    定点医疗机构对基本医疗保险参保人的医疗费用要单独建帐，按有关规定做好医疗费用的审核工作，如实填报有关结算报表。有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单，并按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人医疗费用的发生情况等有关信息。

第十一条　定点医疗机构应积极配合社会保险经办机构实行医疗费用即时结算及医疗服务过程联网实时监控管理。

    取得定点医疗机构资格有开展住院业务的医疗机构未能配合社会保险经办机构实行医疗费用即时结算及医疗服务过程联网实时监控的，社会保险经办机构可不与其签订或续签基本医疗保险定点服务协议，并可报请市人力资源和社会保障局取消其定点医疗机构资格。

第十二条　定点医疗机构应根据基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准，为参保人提供相应的医疗服务。严格执行基本医疗保险有关就医、转诊等规定。

    定点医疗机构应严格执行基本医疗保险诊疗常规以及卫生行政部门制定的诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准，认真执行医德规范，确保医疗服务质量。

第十三条　定点医疗机构在参保人就医时，应当查核其社会保障卡或其他社会保险经办机构制发的参保就医凭证，发现有涂改、伪造、冒用的，应予扣留，并及时报告社会保险经办机构。

第十四条　社会保险经办机构定期对定点医疗机构履行协议的情况进行核查。定点医疗机构应提供核查的全部资料及帐目清单，对不符合基本医疗保险规定的费用，社会保险经办机构不予支付。

第十五条　社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关规定和与定点医疗机构签订的基本医疗保险定点服务协议的要求，按时结算医疗费用。社会保险经办机构对从定点医疗机构取得的有关资料要做好保密工作，维护参保人的隐私权。

第十六条　人力资源和社会保障行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、定点医疗机构等单位及其工作人员和参保人违反本办法规定，依照《中华人民共和国社会保险法》的有关规定予以处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十七条　卫生行政部门应及时将被吊销医疗机构执业资格的医疗机构名单通报给同级人力资源和社会保障行政部门及社会保险经办机构。被吊销医疗机构执业资格的医疗机构，由社会保险经办机构与之解除定点服务协议，并由市人力资源和社会保障行政部门取消其定点医疗机构的资格。

第十八条　被取消定点医疗机构资格的医疗机构，人力资源和社会保障行政部门2年内不受理该医疗机构及其法定代表人经营的其他医疗机构的定点医疗机构资格确认申请。

第十九条　本办法自发布之日起施行，有效期5年。本办法实施前本市有关规定与本办法不一致的，按本办法执行。

来源： http://www.gdcz.lss.gov.cn/agcms/portal/html/140415/20140415092053.html