潮州市人民政府

印发《潮州市基本医疗保险规定》的通知

（潮府〔2011〕33号）

 

 

各县、区人民政府（管委会），市府直属各单位，市各开发区管委会：

　　现将《潮州市基本医疗保险规定》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　二〇一一年八月二日

 

 

潮州市基本医疗保险规定

 

第一章　总　则

　　第一条　为建立适应本市可持续发展的基本医疗保险制度，完善多层次的医疗保障体系，实现基本医疗保险城乡一体化，保障人民群众的基本医疗，促进经济社会和谐发展，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省的有关规定，结合本市实际，制定本规定。

　　第二条　基本医疗保险实行市级统筹、城乡统筹、分账核算、分级负责、风险共担。全市统一制度、统一标准。坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续；以收定支、收支平衡；权利与义务相对应；保障水平与经济社会发展水平相适应的原则。

　　各级人民政府（管委会）应组织本行政区域内的用人单位、职工和其他本市户籍城乡居民依照本规定参加基本医疗保险。市、县（区）人民政府（管委会）在基本医疗保险基金出现支付不足时，给予补贴。

　　各镇人民政府（街道办事处）及所属村（居）民委员会应当协助做好辖区内城乡居民参加基本医疗保险的动员、组织工作。

　　第三条　市建立潮州市基本医疗保险联席会议制度，联席会议由市政府分管领导作为召集人，市社会保险行政部门及市发改、卫生、药监、财政、审计、民政、地税等部门参加。联席会议原则上每半年召开一次，其职责是对医疗保险基金的管理、使用和各项医疗保险规定的贯彻情况进行监督。

　　第四条　社会保险行政部门为基本医疗保险的行政主管部门，负责组织实施本规定。市、县（区）医疗保险经办机构及其分支机构具体承办基本医疗保险事务。

　　卫生行政部门、药品监督管理部门应当积极配合基本医疗保险制度改革，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，满足参保人员的基本医疗服务需求。

　　财政部门负责医疗保险基金财政专户核算工作，落实财政补助资金，制定相关的财务管理办法及配套措施，并对医疗保险基金使用管理实施监督。

　　发展改革、民政、教育、公安、审计、地税、工商等行政部门及机构编制管理机关、残疾人联合会、工会组织，在各自职责范围内负责有关基本医疗保险工作。

　　第五条　基本医疗保险基金及其收益、医疗保险待遇按照国家规定免征税、费。

　　第六条　基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店（以下统称医疗保险定点单位）管理制度。医疗保险定点单位资格的申请和批准按国家、省有关规定执行，并向社会公布。

第二章　参保范围和对象

　　第七条　本市的基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

　　职工基本医疗保险是强制性的社会保险，职工应当参加职工基本医疗保险。

　　城乡居民基本医疗保险是由政府建立的、实行个人缴费与政府补助相结合的医疗保险制度。

　　第八条　本市行政区域内的机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位、基金会、中介服务机构和有雇工的个体工商户等各类用人单位及其全体从业人员（含退休人员，以下统称职工）应当依照本规定参加职工基本医疗保险。

　　本市无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员、社会申办退休人员，可依照本规定参加职工基本医疗保险。

　　第九条　职工基本医疗保险包括综合医疗保险和住院医疗保险。

　　综合医疗保险实行统筹基金和个人账户相结合的模式；住院医疗保险实行单建统筹基金、不建个人账户的模式。

　　财政全额拨款的用人单位及其职工应当参加综合医疗保险，其他用人单位及其职工可以参加综合医疗保险。

　　暂无条件参加综合医疗保险的用人单位及其职工应当参加职工住院医疗保险。无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员、社会申办退休人员可以参加住院医疗保险。

　　第十条　城乡居民基本医疗保险实行单建统筹基金、不建个人账户的模式。参保对象为下列人员：

　　（一）除参加职工基本医疗保险或享受公费医疗人员之外的本市城乡居民；

　　（二）在本市各类大中专院校（含技工学校）就读的全日制学生（包括非本市户籍学生）；

　　（三）因生产经营确有困难停产或停止经营的暂无条件参加职工基本医疗保险的本市国有、集体企业职工。

　　第十一条　失业人员在领取失业保险金期间应参加职工基本医疗保险，其应当缴纳的基本医疗保险费按有关法律、法规的规定从失业保险基金中支付，个人不缴费。失业人员领取失业保险金期满，重新就业前，可以继续参加职工基本医疗保险也可以参加城乡居民基本医疗保险，并按规定享受相应的医疗保险待遇。

第三章　职工基本医疗保险费征缴

　　第十二条　职工基本医疗保险费由地方税务机关征收。

　　职工基本医疗保险费具体征缴办法按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》和国家、省、市有关规定执行。

　　第十三条　职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担。无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员、社会申办退休人员的基本医疗保险费全额由个人负担。

　　职工基本医疗保险费以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，按以下标准计算缴纳：

　　（一）参加综合医疗保险的，每人每月按缴费基数的8.4%缴纳医疗保险费，其中用人单位缴费比例为6.4%，职工个人缴费比例为2%；

　　（二）参加住院医疗保险的，每人每月按缴费基数的4%缴纳医疗保险费，其中用人单位缴费比例为3.5%，职工个人缴费比例为0.5%。

　　第十四条　参加职工基本医疗保险人员，达到法定退休年龄时累计缴纳职工基本医疗保险费满20年的，退休后用人单位和个人不再缴费，参保人终身享受职工医疗保险待遇；累计缴费未满20年的，用人单位应按下列缴费方式，选择为其一次性或逐月缴纳医疗保险费至缴费年限满20年：

　　（一）一次性缴费。按职工所参加基本医疗保险类别的单位缴费标准，以每年递增10%计算，缴纳至达到规定缴费年限。一次性缴费应缴年限超过10年的，按10年计算。

　　（二）逐月缴费。按职工所参加的基本医疗保险类别的单位缴费标准逐月缴费，缴纳至达到规定缴费年限。逐月缴费申请转为一次性缴费的，按第（一）项规定执行。

　　今后国家或省对职工基本医疗保险缴费年限有统一规定的，从其规定。

　　第十五条　职工基本医疗保险费缴费标准由市社会保险行政部门根据市统计行政部门发布的本市上年度在岗职工月平均工资数据和规定的缴费比例折算为绝对额公布，每年7月1日为缴费额调整日。本市上年度在岗职工月平均工资出现负增长时不调整。

　　第十六条　用人单位缴纳的职工基本医疗保险费，按财税法律法规规定的渠道列支。职工个人缴纳的医疗保险费在征收个人所得税前由用人单位从其工资中代扣代缴。

　　鼓励有条件的用人单位在按照本规定参加职工基本医疗保险的基础上，为其职工建立商业补充医疗保险，解决基本医疗保险支付后仍不足的医疗费用。所需费用按财税法律法规规定的渠道列支。

　　第十七条　用人单位应当自用工之日起30日内为其职工办理参加职工基本医疗保险手续。用人单位与职工解除或者终止劳动关系的，用人单位应当及时到医疗保险经办机构办理医疗保险关系终结或者转移手续，并到地方税务机关办理终止缴纳医疗保险费手续。

　　领取失业保险金期间的失业人员由参保地失业保险经办机构统一办理职工基本医疗保险参保缴费手续。失业人员停止领取失业保险金的，由失业保险经办机构为其办理停止缴纳基本医疗保险费的相关手续。

　　第十八条　用人单位应当及时申报并按时足额缴纳职工基本医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。

　　第十九条　用人单位应定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受工会组织和职工的监督。

　　用人单位因破产、撤销、关闭或其他原因终止的，应依照有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的医疗保险费、利息及滞纳金。用人单位发生兼并、分立、转让、租赁、承包等情况的，承接的单位应承担原单位的医疗保险责任。

　　国有、国有控股和县级以上集体企业改制、破产、关闭的，应当按本规定第十四条第（一）项规定为其未一次性缴纳职工基本医疗保险费的退休人员一次性缴纳医疗保险费；其距法定退休年龄不足5年的职工选择将解除劳动关系的经济补偿金转为一次性缴纳养老保险费、医疗保险费的，一次性缴纳医疗保险费的标准参照退休人员一次性缴费标准执行。

第四章　城乡居民基本医疗保险费筹集

　　第二十条　城乡居民基本医疗保险以家庭为参保单位，按年度向医疗保险经办机构缴纳基本医疗保险费。医疗保险经办机构可委托金融机构代为收取（或代扣代缴）参加城乡居民基本医疗保险人员应缴纳的医疗保险费。

　　城乡居民基本医疗保险参保缴费的具体程序由市医疗保险经办机构负责制定。

　　第二十一条　城乡居民基本医疗保险设置以下两个缴费档次，参保家庭可根据自身实际进行选择，同一户口簿内符合参保条件的家庭成员只能按同一缴费档次同时参保：

　　（一）A档：每人每年30元；

　　（二）B档：每人每年84元。

　　用人单位可对本单位职工供养的直系亲属参加城乡居民基本医疗保险所需个人缴费费用给予补助。

　　符合规定范围的城乡困难群体按照城乡居民基本医疗保险A档缴费标准参加医疗保险，其个人缴费部分由政府全额给予补贴，所需资金由当地城乡基本医疗救助金解决50%，省级财政补助25%，市级财政补助10%，县（区）财政补助15%。

　　第二十二条　参加城乡居民基本医疗保险的城镇户籍居民，到户籍所在镇（街道）城乡居民医疗保险参保登记机构办理参保缴费手续，也可通过所属居民委员会统一办理参保缴费手续；农村户籍居民原则上通过所属村民委员会统一办理参保缴费手续。符合规定范围的城乡困难群体分别由户籍所在地的民政部门和残疾人联合会组织参保。

　　城乡居民基本医疗保险缴费期为每年9月至11月，参保人员应在此期间办理下一年度的参保（续保）缴费手续。超过规定缴费期未办理参保（续保）缴费手续的，只能于下一年度再参保缴费。

　　出生3个月内的婴儿以及由参加职工基本医疗保险转为参加城乡居民基本医疗保险人员，办理参保缴费手续，不受上述缴费期限制，其办理参保手续时应一次性全额缴纳当年度的城乡居民基本医疗保险费。

　　第二十三条　在本市各类大中专院校（含技工学校）就读的未随家庭参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗）的全日制学生，可通过所在学校统一组织参加城乡居民基本医疗保险，由所在学校于每年9月至11月到医疗保险经办机构统一办理参保和缴纳下一年度医疗保险费手续，学生个人应缴的医疗保险费由所在学校代收代缴。

　　未参保的新入学学生于入学当月办理参保手续，同时缴纳下一年度的医疗保险费并按照其选定档次缴费标准的25%缴纳当年的医疗保险费，自参保缴费次月起享受医疗保险待遇。

第五章　医疗保险待遇

　　第二十四条　参加职工基本医疗保险人员从参保缴费次月起按本规定享受医疗保险待遇；领取失业保险金期间的失业人员从参加职工基本医疗保险当月起按本规定享受医疗保险待遇；参加城乡居民基本医疗保险人员在规定缴费期内缴纳下一年度医疗保险费的，从次年1月起按本规定享受医疗保险待遇；由参加职工基本医疗保险转为参加城乡居民基本医疗保险人员，自缴纳当年度城乡居民基本医疗保险费的次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

　　参加职工基本医疗保险人员（不含达到本规定第十四条规定缴费年限的退休人员）停止缴费的，自停止缴纳医疗保险费的次月起，停止享受医疗保险待遇；参加城乡居民基本医疗保险人员在规定缴费期内未办理续保缴费手续的，自次年1月起停止享受医疗保险待遇。

　　第二十五条　参保人员在同一时间段内，只能按照一种基本医疗保险类别享受相应的医疗保险待遇。参保人员转换基本医疗保险参保类别的，原参保类别的医疗保险关系同时终止。

　　第二十六条　参保人员发生符合省统一规定的基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准以及国家、省、市的其他有关规定的住院和门诊医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按规定标准给予支付。

　　第二十七条　参保人员每次住院发生的符合规定的医疗费用（含参加城乡居民基本医疗保险人员的政策内生育或终止妊娠住院医疗费用），超过基本医疗保险统筹基金起付标准部分，在本规定第三十一条规定限额内由参保人员和统筹基金按规定共同支付。

　　第二十八条　基本医疗保险统筹基金起付标准按参保人员就诊医疗机构类别确定，具体标准为：本市一类医院300元；本市二类医院500元；本市三类医院800元；外市市级及以下医院1200元；外市省级及以上医院1500元。未超过起付标准的医疗费用由参保人员自行承担。

　　第二十九条　基本医疗保险统筹基金支付比例按参保人员参保类别和缴费档次以及就诊医疗机构类别确定。具体支付比例如下：

　　（一）参加城乡居民基本医疗保险并按A档缴费人员，统筹基金支付比例为：本市一类医院75%；本市二类医院65%；本市三类医院50%；外市医院40%；

　　（二）参加城乡居民基本医疗保险并按B档缴费人员，统筹基金支付比例为：本市一类医院80%；本市二类医院70%；本市三类医院55%；外市医院45%；

　　（三）参加职工基本医疗保险人员连续缴纳职工基本医疗保险费未满6个月的，按城乡居民基本医疗保险B档标准享受职工医疗保险待遇；连续缴费满6个月的，自连续缴费满6个月的次月起，统筹基金支付比例为：本市一类医院90%；本市二类医院85%；本市三类医院80%；外市医院70%。

　　中断缴费的参保人员补缴职工基本医疗保险费后，自办妥补缴手续的次月起，其新发生的符合医疗保险支付条件的医疗费用由基本医疗保险统筹基金按规定标准给予支付。参加职工基本医疗保险人员中断缴费未超过3个月，经补缴职工基本医疗保险费，其补缴期间可计算入连续缴费月数；中断缴费超过3个月，补缴职工基本医疗保险费的，其补缴期间不计算入连续缴费月数，按照新参保人员标准享受医疗保险待遇。

　　第三十条　参保人员享受门诊统筹待遇。门诊统筹待遇坚持基本保障，重点解决参保人员的门诊大病和门诊慢性病医疗需求。门诊统筹待遇的具体办法由市社会保险行政部门会同市财政、卫生等部门制定。

　　第三十一条　基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额按参保人员参保类别确定。统筹基金一个年度内累计可为每名参保人员支付的医疗费用（包括住院和门诊医疗费用）限额为：参加城乡居民基本医疗保险A档的10万元、参加城乡居民基本医疗保险B档的12万元、参加职工基本医疗保险的12万元。当年度超过统筹基金年度累计支付限额的医疗费用，统筹基金不予支付。

　　第三十二条　参加职工基本医疗保险人员同时纳入大额补充医疗保险，投保所需费用由职工基本医疗保险统筹基金划拨。大额补充医疗保险由具备资质的商业保险机构承保，具体承保机构由市医疗保险经办机构通过招标方式确定。

　　参加职工基本医疗保险人员符合规定的住院医疗费用，超过基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额部分，由大额补充医疗保险承保机构按不低于90%的比例给予支付，可支付的年度最高限额不低于23万元。具体支付比例和可支付的年度最高限额根据大额补充医疗保险承保机构招标结果确定。

　　第三十三条　参加职工综合医疗保险人员，同时建立医疗保险个人账户。由职工基本医疗保险统筹基金根据参保人员所处年龄段，按职工基本医疗保险缴费基数的一定比例逐月将资金划入个人账户，具体划入比例为：参保人员未满36周岁的为3.3%；年满36周岁、未满46周岁的为3.6%；年满46周岁及以上的在职职工为3.9%；退休人员为3.2%。

　　个人账户可用于支付参保人员本人及其直系亲属所发生的下列费用：

　　（一）在定点医疗机构就医发生的属个人支付的医疗费用；

　　（二）到定点零售药店购买符合医疗保险规定药品的费用；

　　（三）健康体检和预防接种疫苗费用（按规定免费的除外）；

　　（四）缴纳城乡居民基本医疗保险费；

　　（五）其他符合医疗保险规定的费用。

　　个人账户资金超支不补，结余滚存。长住异地的参保人员，其个人账户资金可定期划入本人金融账户。参保人员应征入伍、出境定居或者跨统筹地区转出医疗保险关系的，个人账户余额可以退还给本人并终结医疗保险关系；参保人员转出医疗保险关系的，个人账户余额也可按国家和省有关规定随同转移。参保人员死亡的，其个人账户余额一次性支付给其继承人，没有继承人的，纳入基本医疗保险统筹基金。

　　参加综合医疗保险人员转为参加住院医疗保险或者城乡居民基本医疗保险的，其个人账户资金余额可继续使用。

　　第三十四条　新生儿母亲按本规定参加基本医疗保险并符合享受医疗保险待遇条件的，新生儿出生当年度随其母亲享受相应的医疗保险待遇。基本医疗保险统筹基金为新生儿支付的医疗费用，计入其母亲可享受的统筹基金年度支付限额内。

　　在出生3个月内参加本市城乡居民基本医疗保险，且参保前未按前款规定随其母亲享受过基本医疗保险待遇的新生儿，其出生到参保前住院治疗所发生的医药费用，可按照其参加城乡居民基本医疗保险的缴费档次相应待遇标准予以报销。

　　新生儿疾病筛查和儿童重大疾病医疗保障项目等按国家有关政策纳入基本医疗保险报销范围。

第六章　医疗保险管理服务

　　第三十五条　基本医疗保险的用药、诊疗项目及医疗服务设施标准按国家、省有关规定执行。

　　第三十六条　下列情形的医疗费用，统筹基金不予支付：

　　（一）未经医疗保险经办机构同意，到不具备本市基本医疗保险定点资格的医疗机构、零售药店就诊或购药的；

　　（二）应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的；

　　（三）应当由第三人负担的；

　　（四）应当由公共卫生负担的；

　　（五）其他按规定不得由基本医疗保险基金支付的费用。

　　参保人员医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者暂时无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行垫付。基本医疗保险基金先行垫付后，医疗保险经办机构有权向第三人追偿。具体垫付及追偿办法按国家有关规定执行。

　　第三十七条　参保人员就医应到本市基本医疗保险定点医疗机构。

　　参保人员在定点医疗机构就医应出示本人参保就医凭证和居民身份证（未领取居民身份证的儿童应出示居民户口簿及其监护人居民身份证原件）。

　　逐步推广发行中华人民共和国社会保障卡、潮州市市民健康卡，作为办理医疗保险就医结算的电子凭证。

　　第三十八条　参保人员因医疗条件所限确需转院治疗的，应由主诊医生书面提出转院建议，所在临床科室主任和医疗机构主管医疗工作的负责人签署意见，并经医疗保险经办机构审核同意后，方可转院。转院后发生的医疗费用根据转入医疗机构类别相应待遇标准按规定支付。

　　第三十九条　参保人员因急病不能到本市定点医疗机构就诊的，可以就近到医疗机构急救，但应在入院3个工作日内通知参保地医疗保险经办机构。

　　第四十条　参保人员医疗费用结算（报销）办法：

　　（一）参保人员在本市定点医疗机构就诊，不超过统筹基金支付限额且符合规定的医疗费用，属于个人支付部分由参保人员自行支付，属于统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构按服务协议结算。

　　（二）参保人员经医疗保险经办机构同意在本市不具备基本医疗保险定点资格的医疗机构或市外医疗机构住院治疗的，医疗费用须自行垫付。出院后6个月内，持疾病诊断证明书、医疗费用单据、费用汇总明细清单、出院小结和其他有关资料到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。

　　（三）参保人员可纳入大额补充医疗保险且符合规定的医疗费用，由大额补充医疗保险承保机构负责理赔。参保人员凭经医疗保险经办机构确认的医疗费用单据等资料到大额补充医疗保险承保机构设立的服务窗口办理理赔手续。

　　参保人员住院发生的医疗费用，按其出院之日的医疗保险待遇标准进行结算。参保人员如跨年度住院，且其入院年度的医疗费用已超过统筹基金年度累计支付限额的，其住院医疗费用按实际发生费用所属年度的医疗保险待遇标准分别进行结算。

　　第四十一条　参保人员在本市定点医疗机构发生的应当由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。其中住院医疗费用实行按人头付费，逐步实施临床路径按病种付费的结算模式；门诊医疗费用实行按实际费用付费的结算模式，并逐步实行医疗费用总额预付的结算模式。

　　定点医疗机构医疗费用结算的具体办法由市社会保险行政部门制定。医疗保险经办机构应当按照医疗费用结算办法的要求和服务协议的约定，原则上30天内，最长不超过60天支付相应医疗费用。

　　医疗保险经办机构要按照国家、省的统一部署，逐步建立完善异地就医医疗费用直接结算制度。

　　第四十二条　医疗保险经办机构应加强对享受门诊统筹待遇人员的跟踪服务管理，不定期对享受门诊统筹待遇人员进行专项病种检查，检查所需的医疗费用由统筹基金支付。

　　第四十三条　医疗保险经办机构与定点医疗机构应实行信息化管理。市医疗保险经办机构应与医疗保险定点单位签订基本医疗保险服务协议，明确双方的权利与义务。

　　第四十四条　医疗保险定点单位实行资格准入、信用等级和年度审查制度。医疗保险定点单位的管理办法，由市社会保险行政部门根据法律、法规、规章和政策规定另行制定。

　　第四十五条　医疗保险定点单位应悬挂“基本医疗保险定点医疗机构”或“基本医疗保险定点零售药店”标牌，配备相应的内设机构或专（兼）职人员，负责基本医疗保险的相关工作。

　　医疗保险定点单位应严格按照物价部门核定的收费项目和标准收费。违反规定收取费用的，医疗保险经办机构和参保人员有权拒付。

　　定点医疗机构的医务人员应严格按基本医疗保险范围提供基本医疗服务，并接受患者的监督；对需要特殊检查、治疗以及转院的，应严格按规定程序办理审批手续；对于常见病、多发病以及治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗过程中变异相对较少的疾病，应当积极按照临床路径管理要求进行诊疗，合理控制医疗费用。

　　定点医疗机构在与医疗保险经办机构和参保人员结算医疗费用时，应向付费方提供有关医疗费用的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前，应征得参保人员或其亲属的同意，如因病情危急须立即实施救治的，应于救治后履行书面告知义务。

　　定点医疗机构提供的超出基本医疗保险规定范围的服务项目、收费标准，以及采用未经卫生、物价部门批准和市社会保险行政部门许可的新技术、新项目发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

　　第四十六条　基本医疗保险关系的跨市转移接续，按照国家、省的有关规定执行。

第七章　基本医疗保险基金

　　第四十七条　基本医疗保险基金的来源：

　　（一）用人单位和职工、居民个人缴纳的医疗保险费；

　　（二）各级政府补助资金；

　　（三）基金的利息收入；

　　（四）按规定收取的滞纳金；

　　（五）其他合法收入。

　　第四十八条　基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

　　基本医疗保险基金按国家规定利率计算利息。

　　基本医疗保险基金按自然年度结算。

　　第四十九条　基本医疗保险基金分为职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金。

　　基本医疗保险基金实行分户管理、分账核算。

　　本规定施行后，原城镇职工基本医疗保险基金和原城镇职工住院医疗保险基金统一纳入职工基本医疗保险基金；原城镇居民基本医疗保险基金纳入城乡居民基本医疗保险基金；原新型农村合作医疗基金在城乡统筹过渡期结束后10日内纳入城乡居民基本医疗保险基金。各县（区）原结余的基本医疗保险基金（包括新型农村合作医疗基金），经审计部门审核后，按前款规定全额划入市级社会保障基金财政专户。

　　第五十条　各级财政对城乡居民基本医疗保险进行补助。

　　中央、省财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助资金在城乡统筹过渡期结束后，全部纳入城乡居民基本医疗保险基金。

　　在中央、省财政给予补助的基础上，市、县（区）财政按照上级规定标准对城乡居民基本医疗保险进行补助，所需资金纳入当年财政预算。2011年，市、县（区）财政按以下标准进行补助：市财政每人每年17元，各县（区）财政每人每年39元。今后各年度补助标准按照上级有关规定进行调整。

　　由学校统一组织参加城乡居民基本医疗保险的全日制大中专学生所需政府补助资金，根据学校隶属关系进行安排。其中：省属学校按规定由省财政负责安排；市属学校除中央和省级财政承担部分外，其余部分的补助资金由市财政负责安排；县（区）属学校按照前款规定由各级财政分担。

　　市医疗保险经办机构于每年1月底前按城乡居民基本医疗保险实际参保人数向市财政部门申报城乡居民基本医疗保险财政补助资金。市、县（区）财政补助资金应于每年6月底前全额划入市级社会保障基金财政专户。县（区）财政应负担的补助资金未及时上缴的，由市财政部门在税收返回款中扣缴。

　　第五十一条　市医疗保险经办机构及各县（区）财政部门于每月20日前根据次月本级基本医疗保险待遇支出需要，向市财政部门提出预拨基本医疗保险基金申请，市财政部门经审核后，应于每月25日前予以拨付。预拨的基本医疗保险基金根据实际支出情况每半年结算一次。

　　第五十二条　基本医疗保险基金建立市级风险储备金制度。市级风险储备金按照职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险统筹基金收入总额的10%计提，今后视市级风险储备金累计结余情况可对提取比例作必要调整。

　　各县（区）当年度基本医疗保险统筹基金收不抵支时，其差额部分由所在县（区）财政承担70%，市级风险储备金承担30%。

第八章　监督与处罚

　　第五十三条　社会保险、财政、地方税务、审计等行政部门按照各自职责，对基本医疗保险基金的收支、管理情况实施监督。

　　第五十四条　社会保险行政部门及有关部门依照《中华人民共和国社会保险法》的规定，依法查处违反基本医疗保险政策规定的行为，并做好相关防范工作，保证基本医疗保险基金的安全运行。

　　第五十五条　任何组织或者个人有权举报、投诉医疗保险定点单位、参保人员、用人单位、医疗保险经办机构和相关部门工作人员涉及基本医疗保险的违法违规行为。

　　第五十六条　用人单位不办理职工基本医疗保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，依照《中华人民共和国社会保险法》的规定对用人单位及其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以罚款。

　　用人单位未按时足额缴纳职工基本医疗保险费的，由地方税务机关责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起依法加收滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门依法处以罚款。

　　用人单位为与本单位没有劳动关系或人事关系的患病人员骗取医疗保险待遇，或者通过其他手段骗取医疗保险基金的，由医疗保险经办机构追回违规费用，并由社会保险行政部门依法予以处罚。

　　第五十七条　医疗保险定点单位及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回违规费用，并由社会保险行政部门依据相关法律、法规和规章的规定予以处罚；情节严重的，暂停或取消医疗保险定点资格；医疗保险定点单位骗取医疗保险基金支出的，对其有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员吊销执业资格；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

　　（一）骗取或者套取医疗保险基金的；

　　（二）将应当由参保人员个人负担的费用或者医疗保险基金支付范围以外的医疗费用列入医疗保险基金支付范围的；

　　（三）分解住院、挂床住院或者不合理用药、诊疗造成医疗保险基金流失的；

　　（四）通过重复收费、分解收费、多收医疗费用、收取商业贿赂或其它不正当手段，损害参保人利益或增加医疗保险基金支出的；

　　（五）转借医疗保险服务终端机（POS机）给不具备医疗保险定点资格的单位使用或者代其使用医疗保险基金进行结算的；

　　（六）其他违反医疗保险规定的行为。

　　第五十八条　参保人员骗取医疗保险基金的，由医疗保险经办机构追回已支付的费用；情节严重的，由社会保险行政部门依法予以处罚；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

　　第五十九条　有关行政主管部门和医疗保险经办机构工作人员有下列行为之一的，依法给予处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

　　（一）工作失职、渎职或者违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；

　　（二）与参保人员或者医疗保险定点单位串通，将自付医疗费用列入医疗保险统筹基金支付范围的；

　　（三）征收基本医疗保险费或者审核医疗费用时徇私舞弊的；

　　（四）利用职权或者工作之便索贿受贿，牟取私利的；

　　（五）其他严重违反医疗保险规定，侵害参保人利益的；

　　（六）法律法规规章规定应予追究的其他行为。

第九章　附　则

　　第六十条　本规定所称年度，是指自然年度。

　　本规定所称城乡困难群体，是指享受最低生活保障人员、重度残疾人、城乡孤儿、农村五保户、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等根据国家、省有关规定应由政府资助纳入城乡居民基本医疗保险的人员。

　　本规定所称由参加职工基本医疗保险转为参加城乡居民基本医疗保险人员，是指停止缴纳职工基本医疗保险费不超过3个月，申请参加城乡居民基本医疗保险人员。

　　本规定所称本市三类医院，是指潮州市中心医院、潮州市人民医院（潮州医院）、中国人民解放军第一八八医院以及本市其他符合三级医院评审标准的医疗机构；本市二类医院，是指除上述三类医院外本市其他符合二级医院评审标准的医疗机构（不含镇卫生院和精神病专科医院）；本市一类医院，是指本市社区卫生服务机构、卫生院、精神病专科医院以及其他未达到二级医院评审标准的医疗机构。

　　本规定所称门诊大病和门诊慢性病，是指诊断明确，治疗周期长，医疗费用高，经市社会保险行政部门确定，在门诊治疗的医疗费用可以参照住院医疗费用列入基本医疗保险统筹基金支付范围的疾病。

　　本规定所称城乡统筹过渡期，是指从本规定实施之日起至2011年12月31日期间。城乡统筹过渡期内，职工、城镇居民和农村居民医疗保险的缴费及待遇标准仍分别按原职工、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗有关规定执行；2012年1月1日起，按本规定执行。

　　第六十一条　市社会保险行政部门、财政部门可以根据本市经济社会发展水平及基本医疗保险基金收支情况，对医疗保险缴费和待遇标准提出调整意见，报市人民政府批准后组织实施。

　　第六十二条　未在用人单位就业的外来常住人员，可参照本规定参加城乡居民基本医疗保险，其市、县（区）财政补助资金由本人负担。

　　第六十三条　离休人员的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

　　参加职工基本医疗保险的公务员、参照公务员法管理的工作人员和其他财政全额拨款单位的工作人员（含退休人员），按国家有关规定享受医疗补助，具体补助办法另行制定。

　　第六十四条　市社会保险行政部门可根据本规定制定相关配套文件。

　　第六十五条　本规定自颁布之日起施行，有效期五年。《潮州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（潮府〔2001〕15号）、《潮州市城镇职工住院医疗保险暂行办法》（潮府〔2007〕35号）、《潮州市城镇居民基本医疗保险暂行规定》（潮府〔2008〕16号）和市、县（区）人民政府（管委会）及其所属部门制定的新型农村合作医疗的有关文件执行至城乡统筹过渡期结束后废止。市、县（区）人民政府（管委会）及其所属部门此前发布的有关职工、城镇居民医疗保险的相关文件，与本规定不一致的，按本规定执行。

 

来源： http://www.gdcz.lss.gov.cn/agcms/portal/html/110804/20110804092845.html