某医院是一个地处中国西部、中等技术、中等规模、中等资产的医院，在近十年的发展中，实现从区管医院发展成为重庆北部规模最大、综合实力最强的区域医疗中心，从二级甲等医院发展成为三级甲等医院，不仅创新发展的实践与理论的某些方面研究走在全国前列，还荣获全国卫生系统先进集体等9项全国荣誉和重庆市五一劳动奖章。医院是通过确立差异化发展思路，发挥成本控制在医院发展中的战略地位和作用，开展医院成本控制与信息化建设创新工作理论与实践 ，走出的不断改革创新，促进医院高速发展之路。

  1. 医院成本控制面临的一些深刻问题

    中国改革开放的30年，也是中国医院高速发展的30年。但中国医院也面临体制、机制诸多深层次的严重问题。其焦点为：财政补偿机制不足，医院公益化属性、计划经济传统性的任务完成不问成本之惯性观念与医院因求生存发展而实施的市场化运作之互不归属的碰撞，从卫生经济研究角度，具体表现在：

政府投入严重不足与个人自付比例太高:中国医院政府资金支持薄弱，但公益性和人道主义任务繁重。中国人口占世界22％，卫生总费用占世界卫生总费用2％；2006年我国卫生总费用9,843亿元，占GDP 4.7％；政府预算卫生支出1,779亿元，18.10％，占GDP 0.85％；社会支出3211亿元，占32.6％；个人支出4853亿元，占49.3％。2006年全国卫生事业费占国家财政支出 1.83%，2007年卫生总费用10966亿元，占GDP 4.81%。政府支出占比在世界各国排名比较相当落后，而个人自付支出占比又相对较高。

    医疗收费成本“虚有虚无”医疗收费之成本之“虚有”： 技术、服务等收费未真实反映真实劳动价值，药品顺加价及各项医技检查价格备受歧议。其“虚无”：医务人员的“脑力红利”支撑了30年的医改，高技术脑力劳动长期未得到价值体现。

   奇异的“三明治”状况:医院被迫夹在公益、道义行为与有限“市场行为”创收维持运行之间艰难生存。医院“背后”的市场经济一手交钱，一手交货；而“前面”的公益、道义行为，须花巨大医疗成本救治，却常常无法问“谁”去买单；国有资产保值增值，医院员工队伍物质文化要求增长、物价上升与患者因自付比例太高，要求降低药价、收费之间的矛盾越显突出。

    医疗资源配置不合理与亏损:多数中大型医院集中在城市，医疗信息的难于对称性，使得民众即便是常见病多发病，也要在城市较大医院看病。随着城镇化的推行，医护人员的高技术、高门栏、低待遇、医疗资源配置、农村民众享受医院服务数量显著少于城市的新旧矛盾趋显激化。技术质量、经营竞争要求和投入补偿不足、成本虚有，使医院经营困难而有不少亏损，如2008年上半年重庆市1213家医疗机构财政投入占总支出的4.5%；59家县以上综合医院中有31家医院医疗收支结余亏损。

    不同规模医院的经营差异与风险：目前的体制机制， 使得医院生存、发展主要靠市场竞争获得更多的客户（患者）资源才能维持。 “三高”医院以较高技术、成本、市场占有支撑，有高成本风险管理要求；“三低”医院以较低技术、成本，部分低端市场，并依靠政府投入支撑，有低水平质量与依赖于投入风险经营；“三中”医院居于其中，面临上下挤压，缺少补偿，其人才、技术质量、医患纠纷、市场竞争、成本控制、经营管理难度等及风险最高。

    财政、医保等部门与医院的博弈：财政拨付费用的权利强势、医保限制费用的权利强势大于医疗后果；而医院处在医疗后果要求大于需要资金权利的弱势。

  2. 成本控制创新工作的理论与实践

    医院成本控制的改革与创新

    近10年来，我们确立差异化发展思路，以医院成本控制研究室为平台进行理论研究，做到成本控制研究与医院发展同步，促进医院高速发展。

    低成本扩张，优化重组区域医院资源。没有政府重大项目资金支持的状况下，用好政策实行低成本医院资产扩张和市场领域扩张，可以是医院高速发展的切入点；医院高速发展，不全都是首先从加强技术开始的，而且技术发展更需要巨大的成本支撑。由此，1998年9月医院与北碚区人民医院、2004年4月与原华光仪器厂医院成功地进行了系列区域医院资源优化重组，成功的低成本运作实现了医院资产的保值增值，区域卫生资源的优化组合，为可持续高速发展奠定基础。

    医院成本支付方式不同，实现高激励。在开展10余年的此项改革中，医院始终坚持6方面的理念：一是独资或合资企业的奖金分配方法是否可在我国医院一定程度试用？二是逐步树立从追求分配上的平等到追求机会上的平等的观念；三是逐步建立收入属于个人隐私，不应该再彼此打听的观念；四是逐步建立这样一种机制：奖金发放的规则、程序民主透明，但是人与人之间的奖金数目模糊；五是逐步形成高收入不被忌妒，低收入不被鄙视的文化氛围；六是坚持“二八”原则，即分配向20％的骨干倾斜，在解决基本生存阶段，重在“均贫富”、保稳定；面对高速发展阶段，重在激励求效益、效率。医院从1995年实行奖金模糊弹性发放， 1999年推行全成本核算加院长奖励基金，2004年平衡计分卡指导下分配原则，2005年开始引入个人分配上的3～5倍差距观念并逐渐实施。

    通过高激励的措施在医院产生了良好效果。收入不同的人各自心理平衡，营造了和谐及公平竞争的氛围，发掘了员工尤其是骨干的潜力。2000年重庆市卫生局在医院召开了人事分配改革现场会，2002年卫生部人事司领导专程到医院调研人事、分配制度改革实践，2007年重庆市委办公厅领导到医院视察，充分肯定了医院分配制度改革对激励人才的作用。

    医院战略性成本投入，构筑品牌效应。从1995年以来，医院持之以恒地抓好健康教育这项民心工程作为改革的突破口坚持开展健康教育活动，不仅完成政府倡导的民众素质健康服务任务，也作为医院品牌战略实施，取得了显著成效：2004年医院获“卫生部健康家园全国示范单位”殊荣；2005年3月荣获了庆市卫生系统唯一的“重庆市健康教育先进单位”； 2005年5月医院承办全国健康教育年会，九院的健教经验向全国推广；健康教育促进了医院的文化建设，扩大了在全国的品牌影响力。

    医院成本控制与发展平衡，立特色管理工具。从2004年初起，医院在全国公立医院中率先应用平衡计分卡（BSCbalanced scorecard）于医院经营管理。近4年来，BSC在医院全面展开，构建了（院、科、个人）驱动性因素及其指标体系、非财务性指标量化、前瞻性指标体系，并扩展运用于健康教育活动、社区卫生服务领域。 2005年12月，中国卫生经济学会第六批招标课题《医院经济管理与成本控制研究》，医院运用平衡计分卡对医院成本费用控制的研究获三等奖。构成以成本控制为基础，动态地对各维度、各层面进行监控掌握和指标体系的适时调整，实现平衡发展的医院管理体系，将BSC应用于社区卫生服务、应用于新农合、应用于医保的探索，与金算盘软件公司联合开发了 BSC医院经营管理模板软件。

    改革创新的效果

    近10年，在政府资金投入极少的情况下，医院实现了三大发展，凸现了九院特色效果。从区管医院发展成为重庆北部规模最大、综合实力最强的区域医疗中心；从二级甲等医院发展成为三级甲等医院；医院改革创新发展的实践与理论某些方面研究走在全国前列。医院的经营发展整体状况走在重庆市立医院之前列：住院患者人均费用在主城区三甲医院中较低；技术人力资源结构在重庆市立医院名列前茅；医疗、教学、科研相长和均衡发展；四年多来荣获全国“抗震救灾、重建家园” 工人先锋号、“全国卫生系统先进集体”、“重庆五一劳动奖状”（集体）等10项重大荣誉奖项。九院近期又被重庆市委和市总工会推荐为全国五一劳动奖状单位并已上报。

  3. 成本控制与信息化建设初探

    借助信息技术手段，加强医院成本管理与控制是医院主动适应市场经济，应对挑战并不断发展完善的重要措施。将先进的管理思想融入到医院经营管理的各个细节，以信息化系统表达，从而实现对医院经营管理水平的快速提升。某医院采用平衡计分卡（BSC）管理思想，分别从财务、成长、流程、病员4个维度贯穿于医院的经营管理，是医院实现成本控制与信息化建设的创新体现。

    系统设计与关键环节

    经济管理平台。经济管理平台以财务成本管理系统为核心，包括预算管理、绩效考核、资金管理、决策分析等关联子系统。医院经营活动直接面对市场。经济管理平台已经逐步成为医院管理信息系统的核心部分。

    医疗业务平台。医疗业务平台以医院信息系统（HIS）为核心，外围包括医学图像管理、临床管理、检验信息管理、放射管理等关联子系统。医疗业务平台是医院开展医疗卫生活动的支撑业务平台。

    物资管理平台。物资管理平台主要包括：药品管理、设备管理、耗材管理、物流管理等子系统，主要用于医院对各类物资进、销、存的信息化管理。

    患者管理平台。强调患者管理对提高医院服务质量，扩大医院市场份额起着重要作用。患者管理平台目前主要包括：病历管理、呼叫中心、短信平台、患者关系等子系统。

    应用集成平台。用于整合上述四个平台，实现数据的互通和共享，完成信息综合处理。

    预算管理子系统

    对院级和下级科室，均统一贯穿预算管理全过程的6个制度体系。

    组织体系——确定谁来负责，谁参与：主要运用机构管理和权限管理的功能建立预算管理组织体系。

    指标体系——确定要做什么样的预算：主要运用目标指标管理和目标指标确定的功能建立预算目标指标体系，目标指标管理包括预算体系、预算指标维、样表管理；目标指标的确定包括预算编制、预算分解、预算调整、预算审批、预算下发。

    编制体系——确定怎样形成预算：预算编制体系包括预算编制内容、预算主体、预算编制过程、预算编制方法，其中，预算主体就是预算组织体系中的责任中心。

    报告体系——确定做了什么，近况如何：预算报告体系包括常规预算报告和突发事件紧急报告，使用期间方案，可以分别定义各常规预算报告的填报周期。

    监控体系——确定哪些能继续作，哪些不能做：预算管理系统将监控内容分为4个部分：预警指标、控制指标、审批权限和报表管理，通过数据交换、预算执行、预算调整、预算审批、预算上报、预算汇总等功能来完成预算监控过程。

    业绩考核体系——判断做的如何：这部分功能通过绩效考核系统来完成。

    成本核算子系统

    财务业务一体化。通过智能数据采集器，系统能够从HIS系统等其它系统中引入各项收支数据，并能够进行科目信息、科室信息、项目信息以及对应分配方案的自动智能匹配，智能完成数据分配，智能生成凭证转账，极大地释放工作者的工作压力。

    财务成本一体化。成本核算和财务核算结合，在完成成本核算的同时完成财务核算。

    绩效考核子系统

    绩效管理系统分别从德、能、勤、绩4个维度来构建整个绩效考评体系，绩效考核系统通过和预算、核算系统的紧密集成，最终完成对科室和人员的量化的综合评价。根据医院的应用效果来看，绩效管理系统从高到低依次提供总体运营绩效考核与分析、部门级(科室)绩效分析与评价、核心业务人员绩效评价与过程监督。该系统从功能和业务管理上实现了医院绩效管理的全程分析，其结果支持了院高层领导对医疗业务流程的优化；支持了经管负责人对部门级绩效考核与奖励的措施改进；同时也支持了部门领导对下属核心业务人员工作优化与成本控制。

    经营分析子系统

    经营分析系统能从三个层级来进行分析。

    第一层：报表分析。克服传统报表分析的弊端，利用商业智能工具从不同的软件系统中抓取数据，随心所欲构建数据报表，轻松实现各种交互分析、各种组合分析以及图形化分析。

    第二层：数据挖掘。通过回归分析、相关性分析等计量经济学方法找到数据下面隐藏的规律，这些规律往往被用来预测、支持决策和构建模型。

    第三层：分析模型。利用分析模型来评判医院在某一个专题或整体经营绩效方面的成果，用于预防经营风险，比如盈亏平衡点模型、杜邦模型、经济增加值模型、应收账款模型、可持续发展模型、现金流量模型、经营协调性模型等等。

来源：《中国医院》