凯撒虽然是垂直的高度整合系统，但医疗体系、医疗保险和医疗服务也成为一个利益统一体，其在提供服务后的结余资金可以在集团内部进行再分配，改变了在按项目付费方式下，医疗机构缺乏节约资金动力的问题，形成整合式医疗。

与发达国家健康医疗深度相比，中国医疗体系还有着巨大的发展前景。对于中国健康医疗产业来讲，还需要解决一系列的问题。其中一个很重要的议题就是如何通过市场有效机制的设计来控制过快增长的医疗费用，减少赔付中的道德风险。而凯撒模式，既是中国新商业医疗保险的借鉴对象，也是中国医保改革的重要参照对象。

逆袭：凯撒用了70年

在美国，保险公司、医院/诊所、病人多为独立的三方，而凯撒医疗拥有自己的保险，医院和医生集团，所以购买凯撒保险，相当于购买了凯撒整体的医疗服务。凯撒闭合的医疗体系是他们控制费用、提高医疗质量，持续改善会员健康的基础，也将医疗三方市场的博弈成本降到了最低。但即便如此，由于靠初级医疗保健起家，且HMO组织天然存在过少医疗的可能，因此在20年前，凯撒保险还被认为是廉价且体验不佳的“蓝领保险”。但是近十年来，凯撒医疗成功逆袭，逐渐以低价格和高质量的医疗服务闻名世界。

据品途了解，凯撒医疗现在是美国较大的健康维护组织(HMO)之一，拥有890万会员，会员覆盖到全美的8个地区以及9个州。78%为企业集团参保，17%政府购买的老人与低收入者医疗医疗，5%为个人参保。

凯撒医疗基本架构为保险公司、医院集团和医生集团三位一体。其保险公司主要负责健康保险产品销售，承担经费筹集职能；医院集团主要为参保人提供就医场所与住院服务；医生集团为参保人提供诊疗服务。和其他健康维护组织一样，凯撒只对参保人在集团系统内产生的诊疗服务付费。会员如果选择在系统外医生或医院就诊，凯撒集团则没有支付医疗费用责任。

可以用“相互独立，一致对外”来概括凯撒医疗的模式。凯撒的医生组织不能在凯撒系统外行医；同时，凯撒保险也不能与其他外部医生团体签约。具备美国健康维护组织的一般特征，即采取守门人制度与预付或者固定薪酬制度。与大多数健康维护组织的不同之处则在以下几个方面，也是其取得成功的重要原因。主要包括：

1.服务，每一个环节都运用健康管理的思想去提供服务

2.建立一体化与协同化的服务体系

（1）医疗保险与医疗服务的整合。医疗机构和保险公司是利益统一体，结余资金可以在集团内部进行再分配，改变了传统服务项目付费方式下，医疗机构缺乏控制资金费用的问题。

（2）医生和患者利益的整合。通过切实有效的健康管理策略，减少服务对象发病率，可以节约大笔医疗费用。节约的资金可以用于医生的利益分配，同时也可以减少病人的共付费用。因此，降低疾病发生和就医成本就成为医患双方的共同目标。

三个实体结合降低10%~20%的成本

其中，整合式医疗的优势在于：注重“预防为主、防治结合”，同时偏重医疗服务的供给成本、医疗机构的运行成本和效率。而且，凯撒以医护人员为管理单位，把健康管理和诊疗融为一体，并与政府建立了良好合作关系。在美国整体医疗费用大涨之时，凯撒可以做到比其他医院降低10%~20%的成本。

如上面提到的，凯撒首先将医疗、保险整合为一体，为会员们提供全方位一体化的健康服务，这便是压缩费用的前提。然后，凯撒使用了一种特殊的预付费模式：居民缴纳500美元年费后成为凯撒会员，会员每次门诊只需自付20美元，每日住院只需自付100美元；而非会员每次普通门诊则需要100美元以上，每日住院大约要在800-1500美元左右。

在某些情况下，非会员甚至不能享受到凯撒的医疗服务。

因此，基于预付费机制，凯撒不会因为多出诊、多治疗、多接受病人而盈利，因为会员只要越健康、少生病，医院的支出就会越低，集团盈余利润就会越多，医生的收入就越高。

据了解，凯撒的整合式医疗覆盖了美国9个州和哥伦比亚特区，每个地区虽稍有差异，但大体上基本相似。

比如加州当地有着大量的诊所、医院、药店和实验室，实现了预防保健、门诊、住院、家庭康复之间的横向整合，并且通过凯撒的电子病历数据库KP Health Connect，会员们就可以在不同的诊疗阶段，体验到无缝衔接的优质服务。

凯撒也有义务协助医院完成目标。由于医院的临床科室都是由凯撒医疗团体的医生们所领导，通常凯撒都会深入到医院的业务中去。公司会追踪医院的成本费用，包括每日的花费、每个程序的花费等，以帮助确定公司付给医院适当的资金。

IT系统解决“信息孤岛”

凯撒每年把6%的收入都投入到IT系统上去。这个系统是2004-2010年之间建成的，现在是美国最大的民用医疗信息系统。

这个系统不仅有电子病历，患者从预约挂号到付费都可以在信息系统上完成。具体来讲，凯撒有一个针对患者的门户网站，会员要有自己的用户名、密码，然后就可以登陆，可以预约，可以查看自己的病历、查看化验结果，还可以发一封电子邮件给相关的大夫。在美国，对医院的信息系统分为7个级别，凯撒已经全部都达到了最高的第7个级别，也就是已经实现了无纸化办医。

对于医生来说，他要看一个病人，以前很可能医生手上并没有这个患者之前的病例，有的概率只是5%左右。但是有了医疗信息系统，大夫随时随地掌握这个患者的医疗记录。

毋庸置疑，医疗信息系统能够帮助凯撒提高医疗服务水平和医疗质量。凯撒曾经将2003年、2004年和2014年的数据进行对比，在一些关键的医疗质量评估指标上，排名都是越来越靠前。而且这个系统当中还有一个“医疗护理差距提醒和预警工具”，比如患者有糖尿病、心血管疾病、心脏疾病或者高血压等，系统会给出提示，提醒这个患者有什么医疗服务差距，比如提醒他什么时候又该去取药了、又该去复诊了，这就意味着医疗集团可以更积极主动一些，可以提醒患者而不是等待着患者上门。

对医护人员来说，他通过这个系统可以看到患者的病历试验数据，还可以在这里开药、开处方。

而对会员来说，他们可以通过看病取药。同时医院设有续取药品中心，可以直接送药上门。

凯撒方面曾经表示，其最终的目标是实现随时随地的看病就医，为此，未来的医疗模式有这么几个组成部分，移动医疗、居家医疗，并且在一些大的单位，比如在谷歌这样的企业里建立员工诊所。当然还会有专科医院，传统的医院也不可缺少，还有远程医疗等。

医生考核体系形成利益闭环

由于是预付式医疗服务模式，凯撒的收入并不会因为医生多出诊就多盈利，只要医生通过健康管理，使病人少得病，由此节约大量的医疗费用就可用于医生的收益分配，同时也能减少病人就医的共付费用。因此，降低疾病发生和就医成本就成为了医患双方的共同目标。

而医生们的收入中最主要的是工资，有时良好的工作表现也会得到额外的奖励。但最重要的一点激励就是与医生们共享其工作数据，通过这些数据他们可以看到自己的工作成果，并进一步改善自己的诊疗措施。

凯撒通过利用“平衡计分卡”，对每个团队成员（而不仅仅是主治医师）的服务质量、效率、服务对象满意度和团队合作贡献度等进行考核，这样得出的结果会更为科学。

因为通常一个优秀的医生经常要处理十分耗时的疑难杂症，也就是在相同时间内与其他医生相比，接诊的数量可能明显减少，但不能因此就认为他的工作效率低下。同时，一项医疗服务（特别是慢性疾病）的提供者，除了医生，还包括许多护士、药剂师、临床医师等等医疗人员。因此需要建立一个严密的考核体系，综合考虑大量因素，来确定一个准确的考核结果。

凯撒按照不同能级进行合理配置：普通专科医生、全科医生和医疗辅助人员能解决80%~90%的医疗问题，医学中心、高级专家解决10%~20%的医疗问题，这样可以提高人力资源的总体配置效率和利用效率。